תביעה ע"פ פוליסת מחלות קשות והמסקנות המתבקשות

עו"ד אדם ברמן

בשנת 2016 המפקח על הביטוח במשרד האוצר אישר לחברות הביטוח לשווק פוליסות בריאות חדשות, אשר מרוקנות מתוכן את ההבטחה לפיצוי כספי למבוטחים, במקרה של התקף לב.

הפוליסות החדשות מגדירות "התקף לב" רק את האירועים הקשים ביותר, אשר גורמים לנכות צמיתה למבוטחים, ומשכך ההגדרה מוציאה מחוץ למשוואה 50% מאירועי הלב. מדובר היה בשינוי, שחוסך לחברות הביטוח כספים רבים.

פוליסת מחלות קשות מבטיחה במסגרתה פיצוי חד פעמי שיכול להגיע, למאות אלפי שקלים – תלוי בסוג הפוליסה, על מחלה קשה מתוך רשימה סגורה ומוסכמת, אך למעשה רוב הסיכויים שחברות הביטוח ינסו לחמוק מפיצוי, ולכן זוהי למעשה הטעיה רחבה של הציבור.

בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח  מחלות קשות, בקרות אירוע הביטוח - "התקף לב" על המבוטח לעמוד בשלושה קריטריונים: כאבי חזה אופייניים, שינויים חדשים באק"ג האופייניים לאוטם, ועלייה ברמת האנזימים של שריר הלב לערכים פתולוגים קרי עליה בערכי הטרופונין מעל 1 ננוגרם ברמת הטרופונין.

טרופונין הוא אנזים שמופרש מתאי שריר לב שנפגעו בזמן התקף לב. רמת הטרופונין הנורמלית אצל אדם היא אפס. ניתן לומר אם כך, כי אצל אדם בריא אין טרופנין בדם. רמת טרופונין של 1 ננוגרם למיליליטר היא רמה גבוה מאוד שמעידה על הרס מסיבי של תאי שריר הלב.

דרישה זו של חברות הביטוח מהמבוטח לעמוד בקריטריון, המתייחס לעליה בערכי הטרופונין אינה תואמת את אמות המידה הרפואיות המקובלות להגדרת אוטם שריר הלב קרי פגיעת הלב.

ראו בפס"ד ת"א 1782-08 לנמן נ' פניקס הישראלי בע"מ - חברה לבטוח שם בית המשפט קיבל את תביעתו של מבוטח לאחר שלקה בליבו לקבלת תגמולי ביטוח מחברת וזאת לאחר שחברת הביטוח דחתה אותו. בית המשפט קבע, כי חברת הביטוח הגדירה את המונח "התקף לב" בהתאם לקריטריונים שלה שאינם תואמים את ההגדרה הרפואית המקובלת באופן שנוגד את תום הלב הנדרש ממנה כמבטחת.

ישנן מספר רב של מקרים, שהמבוטח עובר התקף לב ו/או צנתור וקיימת פגיעה בשריר הלב ומבחינתו הוא עבר התקף לב ומגיע לו פיצוי בהתאם לפוליסה ששילם עליה פרמיה חודשית במשך שנים, ובגלל שלא עמד בקריטריון השלישי - רמת הטרופונין, חברת הביטוח דוחה את תביעתו.

מסקנה, לפני שעורכים פוליסת ביטוח למחלות קשות ובכלל כל פוליסה אחרת וחותמים על הצעות הביטוח, חשוב מאוד לקרוא ולהבין את הסעיפים הקטנים בתנאי הביטוח, לשאול את השאלות המתאימות ולהבין מה התנאים לקבלת הפיצוי ביום שתוגש התביעה למימוש הזכויות על פי הפוליסה. יחד עם זאת, מומלץ לערוך סקר שוק בין חברות הביטוח השונות.  

חשוב לזכור, כי למרות שחברת הביטוח היא הגדולה והחזקה, דחיה תביעה של חברת הביטוח לעולם אינה, סוף פסוק. משרדנו מייצג תובעים בתביעות רבות בתחום הביטוח.

האמור הינו לנוחות הקורא בלבד, אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו, ואינו מהווה מצג שניתן להסתמך עליו.

2.jpg

עו"ד אדם ברמן