תיקון הנחיות לחברות ביטוח בתביעות סיעוד

עו"ד אדם ברמן

בעקבות אישורו של "תיקון הוראות החוזר – ביטוח סיעוד" ריכזנו עבורכם את משמעויות מרכזיות של התיקון לחוק – אשר נועד לצמצם את מרחב הפעולה של חברות הביטוח.

ביצוע הערכה התפקודית

בהתאם לתיקון, הערכה התפקודית תיעשה תוך שמירה על כבודו של המבוטח ותבוצע בנכוחות נציג מטעם המבוטח, אלא אם כן המבוטח ויתר על נוכחות נציג מטעמו, למעט עבור מבוטח שנבדק לגביו האם הוא תשוש נפש וכן בשפה אותו דובר המבוטח או באמצעות נציג מטעם המבוטח – מתרגם.

חברת הביטוח לא תסתמך על הערכה קוגניטיבית לצורך בחינת השאלה האם המבוטח "תשוש נפש", אם לא נערכה הערכה על ידי רופא מומחה בעניין זה, כגון פסיכיאטר או רופא מומחה בתחום הגריאטריה.

ערעור על דחיית התביעה לסיעוד

בתאם לתיקון, יתאפשר למבוטח להגיש ערעור, בכל עת, על כל החלטה לגבי תביעתו של המבוטח  לרבות על תוצאות הערכת התפקוד שבוצעה לו. יחד עם זאת אין המבוטח מנוע מלמצות את זכויותיו על פי כל דין, לרבות הגשת תביעה לבית המשפט נגד חברות הביטוח.

תביעת לתגמולי ביטוח מתיישנת על פי החוק לאחר שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח, וזאת בהתאם לסעיף 31 לחוק חוזי הביטוח התשמ"א – 1981. שליחת דרישה לקבלת תגמולי סיעוד מחברת הביטוח מתוקף הפוליסה אינה עוצרת את מרוץ ההשתנות ורק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות.

ביצוע חקירה

כאשר מטעם המבוטח מוגשת תביעת סיעוד, חברות הביטוח לרוב מפעילות חוקרים פרטיים אשר בודקים את תפקודו של המבוטח – אם אכן הוא במצב סיעודי בהתאם להצהרתו בכתב התביעה.

התיקון קובע, כי חברת הביטוח רשאית לבצע חקירה לצורך בירור תביעת סיעוד, רק אם קיים יסוד סביר להעריך, כי יכולתו התפקודית של המבוטח, במועד שבו היא מבקשת לעשות שימוש בחקירה, שונה מזו המתוארת במידע ברשותה. המשמעות היא שחברת הביטוח אינה ראשית לבצע חקירה לבירור התביעה כברירת מחדל, אלא רק כאשר יש להן סיבה טובה לכך: למשל, אם עלה בהערכת התפקוד שבוצעה למבוטח, כי כושר תפקודו גבוה מכפי שהצהיר.

 

וכן, כי במהלך החקירה לא יגרום החוקר, או מי מטעמו, למבוטח או למי מטעמו, בכל צורה שהיא, לבצע פעולות ולא תתבצע חקירה לבחינה האם המבוטח הינו תשוש נפש – כלומר פגיעה מבחינה קוגניטיבית.  כאשר המבוטח מגיש תביעה לחברת הביטוח לקבלת תגמולי סיעוד מפאת היותו תשוש נפש כלומר  פגיעה מבחינה קוגניטיבית לא יבצע ולא ידרוש החוקר מהמבוטח לבצע פעולות על מנת להוכיח שהוא אכן תשוש נפש. המטרה בהוראה זו היא לא לגרום למבוטח לבצע פעולות העלולות לסכן אותו בגלל היותו תשוש נפש.  

עוד נקבע, כי ככל וחברת הביטוח החליטה לדחות את התביעה והסתמכה החלטתה גם על ממצאים שעלו במסגרת חקירה, תצרף חברת הביטוח להחלטתה גם את מועד ביצוע החקירה ומיקומה וכן תמונה מתוך החקירה ממנה ניתן יהיה לאמת את זהות המבוטח.

כללים המנחים את גורמי המקצוע מטעם חברת הביטוח

התיקון קובע, כי ככל וחברת הביטוח מבקשת לעשות שימוש בחקירה לצורך בחינת יכולתו התפקודית היא צריכה לקבוע כללים שינחו את גורמי המקצוע מטעמה מתי לבצע חקירה – לרבות מועד החקירה, בשים לב למצבו הרפואי והתפקודי של המבוטח, לרבות האפשרות כי מצבו יכול להשתנות בשעות שונות של היום.

תיעוד ממצאי החקירה והשימוש בהם

דוח המתעד את מהלך החקירה יכלול רק תיעוד של המבוטח ולא הערכה מילולית לגבי מצבו הרפואי והתפקודי. דוח החקירה לא יועבר לעיונם של אנשי מקצוע חיצוני שאמור להעריך את תפקוד המבוטח מטעם המבטחת.

לסיכום, תיקון זה מטרתו לשמור על כבודו ובטחונו של המבוטח/התובע ולפיכך, נקבעו כללים מחמירים וברורים, שעל חברת הביטוח לנהוג על פיהם.

משרדינו רכש את הניסיון והמומחיות בהגשת תביעות סיעוד ולדאוג למיצוי מלוא זכויות התובע.

האמור הינו לנוחות הקורא בלבד, אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו, ואינו מהווה מצג שניתן להסתמך עליו.